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Atlantis Diving Lanzarote

Examen Médical du Plongeur

Questionnaire sur l’état de santé pour la pratique de la plongée récréative

La plongée commande une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses pendant la plongée, et elles sont répertoriées ci-dessous. Ceux qui ont, ou sont prédisposés, à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical du plongeur fournit une base pour déterminer si vous devez demander une telle évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée et qu’elles ne sont pas représentées dans ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Les références à la «plongée» sur ce formulaire couvrent à la fois la plongée récréative autonome et l’apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui reçoivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres qui peuvent plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Remplissez ce questionnaire comme prérequis pour une formation à l’apnée ou à la plongée avec du matériel autonome
Remarque à l’intention des femmes: si vous êtes enceinte ou si vous essayez de devenir enceinte, NE PLONGEZ PAS.
1
J’ai eu des problèmes pulmonaires ou respiratoires, cardiaques ou sanguins.
Oui
Non
J’ai / J’ai eu :
Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie valvulaire cardiaque, « stent » ou pneumothorax (poumon effondré)
Oui
Non
Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, ce qui limite mon activité physique ou mon exercice
Oui
Non
Un problème ou une maladie concernant mon coeur, comme: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, oedème pulmonaire, cardiomyopathie ou accident vasculaire cérébral, ou je prends des médicaments pour toute affection cardiaque
Oui
Non
Bronchite récurrente et toux persistante au cours des 12 derniers mois, ou ai été diagnostiqué avec de l’emphysème
Oui
Non
2
J’ai plus de 45 ans.
Oui
Non
J’ai plus que 45 ans et :
Je fume ou inhale actuellement de la nicotine par d’autres moyens
Oui
Non
J’ai un taux de cholestérol élevé
Oui
Non
J’ai la pression artérielle élevée
Oui
Non
J’ai eu un membre de la famille (consanguinité au 1er ou au 2e degré) décédé d’une mort subite ou d’une maladie cardiaque ou d’un AVC avant l’âge de 50 ans (y compris des rythmes cardiaques anormaux, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie)
Oui
Non
3
J’ai du mal à faire de l’exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 km en 12 minutes ou nager 200 mètres sans se reposer), ou je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons physiques ou de santé au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
4
J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, au nez ou aux sinus.
Oui
Non
J’ai / J’ai eu :
Chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois
Oui
Non
Maladies ou chirurgie de l’oreille, perte d’audition ou troubles de l’équilibre
Oui
Non
Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois
Oui
Non
5
J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois ou j’ai des problèmes continus liés à une intervention chirurgicale précédente
Oui
Non
6
J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou j’ai souffert de lésions ou de maladies neurologiques persistantes
Oui
Non
J’ai / J’ai eu :
Traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années
Oui
Non
Lésion ou maladie neurologique persistante
Oui
Non
Migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois ou prise de médicaments pour les prévenir
Oui
Non
Évanouissement ou évanouissement (perte de conscience totale / partielle) au cours des 5 dernières années
Oui
Non
Épilepsie, convulsions ou convulsions, ou prise de médicaments pour les prévenir
Oui
Non
7
J’ai eu des problèmes psychologiques, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool
Oui
Non
J’ai / J’ai eu :
Problèmes de santé comportementale, mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical ou psychiatrique
Oui
Non
Dépression majeure, tendance suicidaire, crises de panique, trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux / psychiatrique
Oui
Non
On m’a diagnostiqué un problème de santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite une atiention continue
Oui
Non
Une dépendance à la drogue ou à l’alcool qui nécessite un traitement au cours des 5 dernières années
Oui
Non
8
J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète
Oui
Non
J’ai / J’ai eu :
Problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne
Oui
Non
Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
Diabète, qu’il soit contrôlé par l’insuline ou le régime alimentaire, ou diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques
Oui
Non
Ulcères actifs ou non traités, plaies problématiques ou ulcère chirurgical au cours des 6 derniers mois
Oui
Non
9
J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente
Oui
Non
J’ai/ J’ai eu :
Chirurgie pour stomie et je n’ai pas d’autorisation médicale pour nager ou participer à une activité physique
Oui
Non
Déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours
Oui
Non
Ulcères ou ulcères intestinaux ou ulcéreux actifs ou non traités au cours des 6 derniers mois
Oui
Non
Brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastrooesophagien (RGO)
Oui
Non
Colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou maladie de Crohn
Oui
Non
Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
10
Je prends des médicaments sur ordonnance (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens)
Oui
Non

Signature du participant

Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant.
Déclaración du Participant: J’ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j’accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j’ai répondu de manière inexacte ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.
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